本人郑荣祥因保管不善，将坐落于青川县乔庄镇张家村四组集体土地使用权证遗失，证号为：青集用（2012）第16694号，根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条规定申请补发。
特此声明。
声明人：郑荣祥
2019年9月25日
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