本人陈修兰因保管不善，将坐落于青川县前进乡古城村街上组集体土地使用权证（宅基地），证号青集用（2012）第41856号遗失，根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条规定申请补发。
特此声明。
声明人：陈修兰
2019年07月10日
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