本人王建林因保管不善，将坐落于青川县乔庄镇（原大坝乡）大屋村李处组的集体土地使用权证，证号为青集用（2012）第17270号遗失，根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定申请作废。
特此声明。
声明人：王建林
2020年11月20日
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